카테고리: 건강/의료비
공단 창구에 전화를 걸어 "판정에 불복하고 싶다"고 말하면 대개 첫 질문이 이렇게 돌아옵니다. "심사청구서 접수하시려는 건가요?"
여기서 말문이 막히는 분이 많습니다. 우리가 흔히 이의신청이라 부르는 절차의 법정 이름이 심사청구이기 때문입니다. 근거는 노인장기요양보험법 제55조이고, 공단 안내문에는 두 이름이 나란히 붙어 있어 더 헷갈립니다.
이 글은 하기로 정한 뒤의 절차만 다룹니다. 어떤 서식으로 어디에 내는지, 접수된 서류가 어디로 가는지, 누가 어떤 자격으로 심리하는지, 결과가 어떤 이름으로 돌아오는지, 그리고 기각됐을 때 무엇이 남는지입니다. 2026년 9월 기준이며 법령 원문과 공단 공시를 근거로 정리했습니다.
목차
- 청구서는 무슨 서식으로 냅니까
- 어디로, 어떤 방법으로 내나
- 접수된 뒤 서류는 어디로 가나
- 누가 심리하나 — 장기요양심사위원회 구성
- 결정까지 며칠 걸리나
- 결과는 다섯 이름 가운데 하나로 옵니다
- 기각됐다면 — 재심사청구 실무
- 행정심판과 행정소송의 자리
- 자주 묻는 질문
청구서는 무슨 서식으로 냅니까
법은 이 절차를 문서로 하도록 정해 두었습니다. 전자문서도 문서에 포함됩니다. 구체적인 서식은 시행규칙 제39조가 정합니다.
| 항목 | 내용 | 근거 |
|---|---|---|
| 청구 서식 | 별지 제32호서식 「심사청구서」 | 시행규칙 제39조① |
| 함께 낼 것 | "주장하는 사실을 증명할 수 있는 서류" | 시행규칙 제39조① |
| 받는 곳 | 국민건강보험공단 (실무상 관할 지사) | 시행규칙 제39조① |
| 결과 서식 | 별지 제33호서식 「심사결정서」 | 시행규칙 제39조③ |
서식 번호를 외워 두면 창구에서 설명이 훨씬 빨라집니다. 특히 건강보험 쪽 이의신청 서식과 이름이 비슷해 헷갈리기 쉬운데, 두 절차는 근거 법률부터 다릅니다. 장기요양은 「심사청구 → 재심사청구」 구조이고, 건강보험은 「이의신청 → 심판청구」 구조입니다. 같은 기관이 운영해도 서식과 심리 기구가 따로입니다.
⚠️ 첨부 서류의 종류는 법령이 열거해 두지 않았습니다. 인터넷에서 "이 서류를 내면 통과한다"는 목록을 보시더라도 공개된 근거가 없는 이야기입니다. 공단이 결정례를 검색 형태로 공개하지 않아 유형을 뽑아낼 수 없습니다.
어디로, 어떤 방법으로 내나
법령은 문서라는 형식만 정하고 접수 채널을 열거하지 않습니다. 실제로 확인되는 것은 다음과 같습니다.
- 확실한 경로 — 관할 공단 지사(장기요양운영센터) 방문, 우편, 팩스
- 온라인 — 공단 홈페이지의 국민소통·참여 메뉴 안에 권리구제 창구가 있고 공동인증서 로그인 후 제기할 수 있다고 안내되지만, 그 창구가 장기요양 심사청구까지 받는지는 화면으로 확정하지 못했습니다
- 가족 대리 — 실무에서는 자녀가 대신 접수하는 경우가 많습니다. 다만 법 제22조의 대리 규정은 인정신청·갱신신청·변경신청을 대상으로 하고 있어, 심사청구 대리의 근거 조문은 확인되지 않습니다
📌 온라인 접수와 대리 접수는 둘 다 미확인 항목이므로, 서류를 준비하기 전에 국민건강보험공단 1577-1000으로 접수 방법과 필요한 위임 서류를 먼저 물어보는 편이 확실합니다. 헛걸음 한 번이 기한을 까먹습니다.
기한 자체도 가볍게 짚어 둡니다. 청구는 처분을 안 날부터 90일 안에 해야 하고, 처분이 있은 날부터 180일이 지나면 제기할 수 없습니다. 두 조건을 동시에 만족해야 하며, 정당한 사유를 증명하면 예외가 인정될 수 있으나 증명 책임은 청구인에게 있습니다.
접수된 뒤 서류는 어디로 가나
여기는 거의 안 알려진 대목입니다. 시행규칙 제39조 제2항은 공단이 심사청구서를 받으면 지체 없이 그 사본이나 부본을 이해관계인에게 보내야 한다고 정하고 있습니다.
즉 내가 낸 청구서는 공단 내부에만 머무르지 않습니다. 이해관계가 걸린 상대가 있으면 그쪽에도 같은 내용이 전달됩니다. 청구서에 감정을 쏟아 적는 것보다 사실관계를 건조하게 적는 편이 유리한 이유가 여기에 있습니다.
결정이 나면 제3항에 따라 심사결정서의 정본이 청구인에게 가고, 이해관계인에게는 사본이 갑니다. 정본과 사본을 구분해 보내도록 조문이 나뉘어 있다는 점을 기억해 두십시오. 다음 단계인 재심사청구의 기산점이 바로 이 결정서를 받은 날이기 때문입니다.
누가 심리하나 — 장기요양심사위원회 구성
심사청구를 심리하는 기구는 공단에 두는 장기요양심사위원회입니다(법 제55조③). 2024년 2월 6일 신설된 제4항에 따라 위원장 1명을 포함해 50명 이내로 구성합니다.
실제 한 건을 심리하는 인원은 그보다 훨씬 적습니다. 시행령 제23조와 제24조가 정한 내용은 다음과 같습니다.
| 항목 | 내용 |
|---|---|
| 위원장 | 공단 이사장이 장기요양사업 담당 상임이사 중에서 임명 |
| 위원 자격 | ① 의사·치과의사·한의사 또는 10년 이상 경력 간호사 ② 10년 이상 경력 사회복지사 ③ 장기요양 담당 공단 임직원 ④ 법학이나 장기요양에 학식과 경험이 있는 사람 |
| 회의 구성 | 위원장 + 위원장이 회의마다 지정하는 6명 = 7명. 위 네 유형이 각 1명 이상 들어가야 함 |
| 의결 | 재적 과반 출석, 출석 과반 찬성 |
| 임기 | 3년, 1회 연임 가능 |
| 공정성 장치 | 제척·기피·회피 제도 있음 (시행령 제24조의2) |
이 구성표를 보면 청구서를 어떻게 써야 할지가 드러납니다. 의료인과 사회복지 전문가, 그리고 법학 전문가가 같은 자리에 앉습니다. 의학적 자료만 잔뜩 내는 것도, 절차상 하자만 주장하는 것도 반쪽입니다. 두 언어가 모두 통하는 자리입니다.
한 가지 더 중요한 것이 있습니다. 공단 공시는 기각을 "원처분에 위법·부당함이 없는 건"으로 정의합니다. 위원회가 판정하는 대상은 어르신의 상태 그 자체가 아니라 공단이 내린 처분의 적법·타당성입니다. 이 차이를 모르고 "사정이 이렇게 딱하다"는 취지로만 적으면 심리 대상 자체가 빗나갑니다.
결정까지 며칠 걸리나
시행령 제22조가 기간을 정합니다.
심사청구를 받은 공단은 받은 날부터 60일 이내에 결정해야 합니다. 다만 부득이한 사정이 있으면 30일의 범위에서 연장할 수 있고, 연장하는 경우에는 지체 없이 청구인에게 사유와 연장기간을 통보해야 합니다.
연장까지 감안하면 최장 90일입니다. 연장할 때 통보 의무가 조문에 들어 있으므로, 60일이 지나도록 아무 연락이 없다면 진행 상황을 문의할 근거가 됩니다.
참고로 신규 신청은 신청서를 낸 날부터 30일 이내에 등급판정을 마치도록 법 제16조 제1항이 정하고 있습니다. 부득이한 사유가 있으면 30일 범위에서 연장됩니다. 두 절차의 속도 차이가 여기서 갈립니다.
다만 이 둘을 기한과 처리기간으로 섞어 읽지 마십시오. 90일은 내가 언제까지 내야 하는가이고, 30일과 60일은 기관이 언제까지 답을 주는가입니다. 축이 다른 숫자입니다.
결과는 다섯 이름 가운데 하나로 옵니다
심사결정서에 찍히는 결론은 다섯 가지입니다. 공단 경영공시가 붙여 둔 정의가 정확합니다.
| 결정 | 뜻 |
|---|---|
| 인용 | 신청인의 주장이 이유 있다고 본 경우. 일부인용도 여기에 포함됩니다 |
| 기각 | 원처분에 위법하거나 부당한 점이 없다고 본 경우 |
| 각하 | 기간초과 등 청구 요건을 갖추지 못해 내용 심리로 들어가지 못한 경우 |
| 취하 | 청구인이 스스로 거둬들인 경우 |
| 기타 | 재처분 결정으로 지사에 이관된 경우 |
여기서 두 가지를 짚어 둡니다.
첫째, 인용에 일부인용이 포함됩니다. 청구한 내용이 통째로 받아들여지는 것만 인용이 아닙니다.
둘째, 각하는 내용을 보지도 않고 돌려보내는 것입니다. 공시가 밝힌 각하 사유가 "기간초과 등"이므로, 기한을 놓치면 위원회 구성이 어떻든 서류가 얼마나 충실하든 심리 자체가 열리지 않습니다. 앞에서 90일과 180일을 먼저 확인하라고 적은 이유입니다.
그렇다면 실제로 얼마나 받아들여질까요. 연도별 인용·기각·각하 건수와 그 추이, 그리고 신규 신청으로 방향을 바꾸는 편이 나은 경우까지는 이 글의 범위를 넘습니다. 공단 경영공시의 실측 건수로 계산한 내용은 따로 정리해 두었습니다.
👉 2025년 인용률 6.6%와 기각률 63%를 연도별 건수로 확인하고, 재신청과 견줘 보기
기각됐다면 — 재심사청구 실무
심사결정에 불복하면 재심사청구로 넘어갑니다. 근거는 법 제56조이고, 심리 기구가 공단 밖으로 나갑니다.
| 항목 | 내용 |
|---|---|
| 청구 기한 | 심사 결정통지를 받은 날부터 90일 이내 |
| 심리 기구 | 장기요양재심사위원회 — 보건복지부장관 소속 |
| 위원 구성 | 위원장 1명 포함 20명 이내. 공무원이 아닌 위원이 전체의 과반수 |
| 서식 | 별지 제37호서식 「재심사청구서」 |
| 제출처 | 장기요양재심사위원회 |
| 처리기간 | 60일 이내, 부득이하면 30일 범위에서 연장 (시행령 제27조) |
첫 단계보다 요구하는 것이 많습니다. 시행규칙 제40조는 재심사청구서에 아래를 적도록 정하고 있습니다.
- 재심사청구인과 처분을 받은 사람의 성명·주민등록번호·주소
- 대리로 청구하는 경우 처분을 받은 사람과의 관계
- 심사결정서를 받은 날
- 심사결정서의 요지
- 재심사청구의 취지와 이유
- 재심사청구에 관한 고지를 받았는지와 그 내용
증명자료도 함께 붙여야 합니다. 3번 항목 때문에라도 심사결정서를 받은 날짜와 봉투를 반드시 남겨 두어야 합니다.
그리고 잘 알려지지 않은 조항이 하나 더 있습니다. 위원회가 재심사청구서를 접수하면 사본을 공단에 보내고, 공단은 받은 날부터 10일 이내에 답변서와 관계 서류를 제출해야 합니다. 두 번째 단계에서는 공단이 자기 처분을 설명해야 하는 위치에 서게 된다는 뜻입니다.
⚠️ 재심사청구의 접수·인용 건수 같은 처리 통계는 공개된 자료에서 찾지 못했습니다. 공단 경영공시는 공단 소관인 심사청구만 공시합니다. 이 단계의 승산을 숫자로 제시하는 글이 있다면 출처를 확인하고 읽으시기 바랍니다.
행정심판과 행정소송의 자리
여기서 단계를 잘못 알고 계신 분이 많습니다. 조문 세 개를 순서대로 보면 정리됩니다.
첫째, 재심사 절차에는 「행정심판법」이 준용됩니다(법 제56조의2①). 재심사청구가 사실상 행정심판을 대신하는 절차라는 뜻입니다.
둘째, 그래서 재심사를 거친 경우에는 행정심판을 청구할 수 없습니다(같은 조 제2항). 심사청구와 재심사청구 뒤에 행정심판을 한 칸 더 그려 넣은 설명은 틀렸습니다. 남는 것은 소송입니다.
셋째, 소송은 전치주의가 아닙니다. 법 제57조는 "공단의 처분에 이의가 있는 자와" 심사·재심사 결정에 불복하는 자 모두에게 행정소송의 길을 열어 둡니다. 앞 단계를 반드시 거쳐야 소송이 가능한 구조가 아니라는 뜻입니다.
⚠️ 다만 실무에서 곧바로 소송으로 가는 선택을 권하기는 어렵습니다. 비용과 기간 부담이 크기 때문입니다. 그리고 이 유형의 제소기간·비용·승소율은 이번에 확인하지 못했습니다. 숫자를 들어 장담할 수 있는 영역이 아니며, 이 단계는 변호사 상담이 필요합니다.
자주 묻는 질문
Q. 심사청구서에 무엇을 적어야 하는지 항목이 정해져 있습니까?
재심사청구서는 시행규칙 제40조가 기재사항 여섯 가지를 열거하고 있지만, 심사청구서 쪽은 법령이 항목을 열거하지 않습니다. 서식 자체가 별지 제32호로 정해져 있으니 그 양식의 칸을 채우는 방식이 됩니다. 창구에서 양식을 받아 빈칸을 확인하고, 애매한 칸은 그 자리에서 물어보는 편이 확실합니다.
Q. 제출한 청구서를 상대방도 보게 됩니까?
시행규칙 제39조 제2항에 따라 공단은 심사청구서를 받으면 지체 없이 사본이나 부본을 이해관계인에게 보내야 합니다. 내 서류가 나만 보는 문서가 아니라는 뜻입니다. 사실과 날짜 중심으로 적고, 확인되지 않은 추측은 넣지 않는 편이 안전합니다.
Q. 결정이 60일을 넘겼는데 연락이 없습니다.
시행령 제22조 제2항은 결정기간을 연장할 경우 지체 없이 청구인에게 사유와 연장기간을 통보하도록 정하고 있습니다. 통보 없이 기간이 지났다면 관할 지사나 1577-1000으로 진행 상황을 문의할 근거가 됩니다. 연장은 30일 범위까지만 가능합니다.
Q. 심사결정서를 잃어버리면 재심사청구를 못 합니까?
재심사청구서에는 심사결정서를 받은 날과 결정서의 요지를 적어야 하므로 원본 내용이 필요합니다. 분실했다면 공단에 재발급이나 열람이 가능한지 먼저 문의하십시오. 다만 기산점은 결정서를 받은 날이므로 재발급을 기다리는 사이에도 90일은 흘러갑니다. 기한 관리를 먼저 하시기 바랍니다.
Q. 위원회에 직접 나가 설명할 기회가 있습니까?
이번에 확인한 법령과 시행령은 위원회의 구성·의결 정족수·제척 제도까지는 정하고 있으나, 청구인의 출석·진술 절차에 관한 규정은 확인하지 못했습니다. 있다고도 없다고도 단정하지 않겠습니다. 접수할 때 담당 지사에 직접 확인하시는 편이 정확합니다.
정리 — 접수 전 대조표
| 확인할 것 | 내용 |
|---|---|
| 절차 이름 | 심사청구 (법 제55조). 창구에서 이 이름으로 말할 것 |
| 청구 기한 | 처분을 안 날부터 90일, 처분일부터 180일 |
| 서식 | 별지 제32호서식 |
| 제출처 | 국민건강보험공단 관할 지사 (방문·우편·팩스 확실, 온라인은 문의) |
| 심리 | 장기요양심사위원회 7명, 의료·복지·법률 전문가 각 1명 이상 |
| 결정 기간 | 60일, 연장 시 최장 90일 (연장은 통보 의무) |
| 결과 | 인용·기각·각하·취하·기타 / 서식은 제33호 심사결정서 정본 |
| 불복 | 결정서 받은 날부터 90일 안에 재심사청구(제37호서식) |
서류를 준비하기 전에 국민건강보험공단 1577-1000으로 접수 방법과 필요한 서류를 먼저 확인하시기 바랍니다. 온라인 접수 가능 여부와 가족 대리 시 위임 서류는 이번에 확정하지 못한 항목이라, 전화 한 통이 헛걸음을 막아 줍니다.
2026년 9월 20일 기준으로 작성했습니다. 노인장기요양보험법과 시행령·시행규칙 원문, 국민건강보험공단 경영공시를 근거로 정리했으며, 개별 판정에 대한 법률 자문이 아닙니다. 행정소송 단계는 변호사 상담이 필요합니다.
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