카테고리: 보험/연금
5세대 실손 가입설계서를 열면 체크 칸이 세 개 보입니다. 하나는 필수이고 두 개는 선택입니다. 선택 칸 두 개를 어떻게 조합하느냐에 따라 같은 상품인데도 보장 범위가 네 갈래로 갈립니다.
그런데 대부분의 설명은 "특약2를 넣을까 말까"에서 멈춥니다. 정작 중요한 것은 각 칸이 약관에서 어디까지를 맡고 있으며, 체크를 풀었을 때 어떤 항목이 비는가입니다.
이 글은 보험료 금액을 다루지 않습니다. 보험사 약관 원문과 금융위원회·금융감독원 Q&A를 기준으로 조합별 보장 범위와 공백만 정리했습니다. 2026년 9월 기준입니다.
목차
- 5세대는 세 덩어리로 나뉘어 있습니다
- 고를 수 있는 조합은 네 가지입니다
- 특약1이 맡는 범위와 한도
- 특약2가 맡는 범위와 한도
- 어느 조합을 골라도 비는 칸 — 면책 목록
- 질병으로 치료받을 때만 추가로 빠지는 항목
- 조합별 공백 한눈에 보기
- 조합을 고르기 전에 확인할 순서
- 자주 묻는 질문
5세대는 세 덩어리로 나뉘어 있습니다
먼저 이름부터 정확히 맞춰 둡니다. 약관에서 부르는 명칭과 사람들이 쓰는 말이 달라 혼선이 잦습니다.
| 덩어리 | 약관상 명칭 | 보는 영역 | 선택 여부 |
|---|---|---|---|
| 기본계약 | 기본형 실손의료보험 보통약관 | 입원·통원의 급여 의료비 | 필수 |
| 특약1 | 실손의료비보험 특별약관1(중증 비급여 실손의료비) | 산정특례 대상 질환으로 인한 비급여 | 선택 |
| 특약2 | 실손의료비보험 특별약관2(비중증 비급여 실손의료비) | 산정특례 대상 질환이 아닌 질환의 비급여 | 선택 |
경계선은 질환의 이름이 아니라 산정특례 대상인지 여부입니다. 암·뇌혈관질환·심장질환·희귀질환·중증난치질환·중증화상·중증외상·결핵 등이 여기에 들어갑니다. 같은 검사를 받아도 어느 질환을 치료하려는 목적이냐에 따라 담당하는 특약이 달라집니다.
📌 이 구분을 놓치면 "비급여니까 어느 특약이든 나오겠지"라고 생각하게 됩니다. 실제로는 중증이면 특약1, 비중증이면 특약2로 칸이 나뉘어 있어서, 한쪽을 빼면 그쪽 칸이 통째로 빕니다.
고를 수 있는 조합은 네 가지입니다
금융위원회와 금융감독원이 2026년 5월에 배포한 5세대 실손보험 Q&A에는 가입 유형이 네 가지로 제시돼 있습니다.
| 조합 | 보장되는 영역 |
|---|---|
| 주계약만 | 급여 치료비 |
| 주계약 + 특약1 | 급여 + 중증 비급여 |
| 주계약 + 특약2 | 급여 + 비중증 비급여 |
| 주계약 + 특약1 + 특약2 | 급여 + 비급여 전체 |
세 번째 줄이 눈에 띌 것입니다. 중증 쪽만 빼는 조합도 제도상 막혀 있지 않습니다. 다만 실제로 그 조합을 고르는 경우는 드뭅니다. 뒤에서 한도를 보면 이유가 드러납니다.
보험다모아 비교 화면에서도 이 세 덩어리가 각각 체크박스로 나뉘어 있어, 체크를 넣고 빼면서 조합별 결과를 직접 볼 수 있습니다.
특약1이 맡는 범위와 한도
특약1의 보장종목은 상해비급여, 질병비급여, 3대비급여 세 가지입니다. 앞의 두 종목에서는 3대비급여가 빠지고, 3대비급여는 별도 종목으로 관리됩니다.
| 항목 | 약관 기준 |
|---|---|
| 연간 보험가입금액 | 상해비급여 5,000만원, 질병비급여 5,000만원 (각각 입원·통원 합산) |
| 통원 | 1회당 20만원 이내에서 회사가 정한 금액 중 계약자가 고름 |
| 3대비급여 — 근골격계 이학요법·체외충격파 | 연 350만원·50회. 공제는 1회당 3만원과 의료비 30% 가운데 큰 쪽 |
| 3대비급여 — 주사료 | 연 250만원·50회, 공제 방식 동일 |
| 3대비급여 — 자기공명영상진단 | 연 300만원, 공제 방식 동일 |
| 자기부담 상한 | 상급종합·종합병원 입원에서 생긴 공제금액이 연 500만원을 넘으면 500만원까지만 공제 |
| 할인·할증 | 없음 |
여기서 두 가지를 짚어야 합니다.
첫째, 3대비급여의 회수 제한에는 단서가 붙습니다. 근골격계 이학요법과 체외충격파는 처음 10회까지 보장되고, 그 뒤로는 증상 개선이나 병변 호전이 확인된 경우에만 10회 단위로 늘어나 연 50회까지 갑니다. 횟수가 자동으로 채워지는 구조가 아닙니다.
둘째, 자기부담 상한에는 예외가 있습니다. 연 500만원 상한은 편리해 보이지만, 3대비급여 가운데 근골격계 이학요법·체외충격파·주사료와 관련된 비급여는 이 상한에서 빠집니다. 상한이 모든 항목을 덮어 주지는 않는다는 뜻입니다.
인용: 약관은 미해당 예시도 못 박아 두었습니다. "암, 뇌혈관질환, 심장질환, 희귀질환, 중증난치질환, 중증화상, 중증외상, 결핵, 잠복결핵 등 치료가 완료된 상태에서 신체 기능회복 및 개선 목적으로 이루어지는 근골격계 이학요법치료 등"은 산정특례 대상 질환의 치료에 해당하지 않습니다.
즉 같은 시술이라도 치료 중에 받느냐, 치료가 끝난 뒤 회복 목적으로 받느냐에 따라 특약1에서 빠질 수 있습니다.
특약2가 맡는 범위와 한도
특약2의 보장종목도 세 가지입니다. 상해비급여, 질병비급여, 그리고 비급여 자기공명영상진단입니다. 앞의 두 종목에서는 비급여 MRI가 빠지고 별도 종목으로 관리됩니다.
| 항목 | 약관 기준 |
|---|---|
| 연간 보험가입금액 | 상해비급여 1,000만원, 질병비급여 1,000만원 |
| 입원 | 비급여 의료비(병실료 제외)의 50%. 의료법 제3조제2항 의료기관 중 종합병원을 뺀 곳에서 생긴 비급여는 1회당 300만원 한도 |
| 상급병실료 차액 | 비급여 병실료의 50%, 1일 평균 10만원 한도 |
| 통원 | 하루치(외래+처방조제 합산)에서 5만원과 의료비의 50% 가운데 큰 쪽을 공제. 연 100일, 하루 20만원 한도 |
| 비급여 MRI·MRA | 공제 방식은 통원과 같고 연 200만원 한도 |
| 할인·할증 | 적용됨 |
특약1과 나란히 놓으면 차이가 선명합니다. 연간 한도가 5분의 1이고, 자기부담률은 30%대가 아니라 50%이며, 통원 일수 제한이 붙습니다. 그리고 할인·할증이 걸리는 칸은 두 특약 가운데 이쪽 하나뿐입니다.
⚠️ 통원 공제 방식은 특히 오해가 잦습니다. 하루 비급여가 6만원이면 5만원을 떼고 1만원이, 8만원이면 3만원이 나옵니다. 소액 비급여는 넣어 두어도 손에 들어오는 금액이 크지 않은 구조입니다.
어느 조합을 골라도 비는 칸 — 면책 목록
조합을 어떻게 짜도 처음부터 보상 대상이 아닌 항목이 있습니다. 특약2 약관 제4조가 정한 보상하지 않는 사항입니다. 아래 목록은 체크를 넣었는지와 무관하게 비어 있는 칸입니다.
| 조항 | 대상 |
|---|---|
| 제4조 16호 | 근골격계 이학요법 치료에 수반된 의료비 일체 — 약관 정의상 비침습적 무통증 신호요법, 신장분사치료, 증식치료, 도수치료, 기능적근육내자극치료가 여기 묶입니다 |
| 제4조 17호 | 체외충격파 치료에 수반된 의료비 일체 |
| 제4조 15호 | 주사치료에 쓰인 행위·약제·치료재료 — 항암제와 항생제, 희귀의약품만 빼고 사실상 전부 |
| 제4조 18호 | 의료기술 재평가에서 권고하지 않음(D등급) 판정을 받고 공개된 지 2개월이 지난 치료 |
| 제4조 9~13호 | 미등재 신의료기술, 제한적·혁신의료기술, 평가유예 의료기술, 첨단재생의료 |
| 제4조 1호 | 치과치료(K00~K08)와 한방치료 — 의사의 의료행위로 생긴 의료비는 보상 |
| 제4조 2·3호 | 영양제와 비타민제, 호르몬 투여·보신용 투약·의약외품 |
| 제4조 4호 | 의치·의수족·의안·안경·콘택트렌즈·보청기·목발·보조기 같은 진료재료 구입비 |
| 제4조 5호 | 진료와 무관한 비용, 임상적 소견과 관련 없는 검사비용, 간병비 |
| 제4조 6~8호 | 자동차보험·산재에서 보상받는 치료비, 해외 의료기관 의료비, 응급환자가 아닌 사람의 상급종합병원 응급의료관리료 |
목록의 맨 위 세 줄이 중요합니다. 도수치료와 체외충격파, 비급여 주사제는 특약2를 넣어도 이 특약에서는 나오지 않습니다. 금융위원회·금융감독원 Q&A도 해당 치료를 비중증 쪽 보장 대상에서 제외했다고 밝히고 있습니다.
그렇다면 5세대에서 이 치료들이 보장되는 경로는 하나뿐입니다. 산정특례 대상 질환을 치료할 목적으로 받는 경우, 특약1의 3대비급여 종목입니다. 앞에서 본 연 350만원·50회 한도가 그 자리입니다.
질병으로 치료받을 때만 추가로 빠지는 항목
여기는 거의 안 알려진 대목입니다. 질병비급여 종목에만 붙는 별도의 면책 목록이 있습니다. 한국표준질병사인분류 코드로 지정돼 있습니다.
- 정신 및 행동장애 (F04~F99)
- 습관성 유산, 불임, 인공수정 관련 합병증 (N96~N98)
- 임신·출산·산후기 (O00~O99)
- 선천성 뇌질환 (Q00~Q04)
- 비만 (E66)
- 요실금 (N39.3, N39.4, R32)
- 직장 또는 항문 질환 (K60~K62, K64)
상해로 인한 치료가 아니라 질병으로 치료를 받는 경우, 위 코드에 해당하면 비급여가 보상되지 않습니다. 비만·요실금·항문질환처럼 실제로 병원을 찾는 빈도가 낮지 않은 항목이 들어 있어 미리 알아 둘 값어치가 있습니다.
⚠️ 다만 여기까지 읽고 개별 시술의 보장 여부를 스스로 판정하지는 마십시오. 특약2 약관은 보장 항목을 하나씩 늘어놓는 방식이 아니라 면책 목록에 없는 비급여를 포괄하는 방식입니다. 백내장 다초점렌즈나 하이푸처럼 이름이 자주 오르내리는 시술은 회사 문구와 해석에 따라 갈릴 수 있으므로, 시술명을 그대로 대고 보험사에서 답을 받아 두시기 바랍니다.
조합별 공백 한눈에 보기
지금까지 본 내용을 조합별로 정리하면 이렇게 됩니다.
| 주계약만 | +특약1 | +특약2 | 특약1+특약2 | |
|---|---|---|---|---|
| 급여 의료비 | 보장 | 보장 | 보장 | 보장 |
| 중증 비급여(산정특례 질환) | 공백 | 보장 | 공백 | 보장 |
| 산정특례 질환 목적의 도수치료·주사·MRI | 공백 | 보장(3대비급여) | 공백 | 보장 |
| 비중증 비급여 MRI | 공백 | 공백 | 보장(연 200만원) | 보장 |
| 상급병실료 차액 | 공백 | 공백 | 보장(하루 10만원) | 보장 |
| 비급여 처방조제 | 공백 | 공백 | 통원 보장에 포함 | 보장 |
| 비중증 목적의 도수치료·체외충격파·비급여 주사 | 공백 | 공백 | 공백(면책) | 공백(면책) |
| 보험료 할인·할증 | 해당 없음 | 해당 없음 | 적용됨 | 적용됨 |
표에서 두 줄을 눈여겨보십시오.
맨 아래에서 두 번째 줄은 어느 조합을 골라도 전부 공백입니다. 비중증 목적의 도수치료를 기대하고 특약을 붙이는 판단은 어떤 조합에서도 성립하지 않습니다.
맨 아래 줄은 특약2가 들어간 조합에만 표시됩니다. 5세대의 보험료 할인·할증 제도는 특약2의 보험금 실적으로 판정하기 때문입니다. 기본계약과 특약1의 보험료 계산 조항에는 요율을 오르내리게 하는 규정이 없습니다.
⚠️ 할인·할증 제도의 시행 시점은 이번에 확인한 보험사 약관 요약서에 2028년 5월 6일로 적혀 있습니다. 다만 이는 보험사 한 곳의 문서에서만 확인한 것이고 금융위원회 보도자료에는 시행일 표기가 없어, 업계 공통인지는 확인되지 않았습니다.
이 표는 무엇이 보장되는지까지만 보여 줍니다. 조합을 바꿨을 때 보험료가 실제로 얼마나 움직이는지, 그리고 무사고 할인 자격이 함께 사라지는 것을 반영하면 절감률이 어떻게 달라지는지는 범위가 다른 이야기입니다. 공시 금액으로 계산한 내용은 따로 정리해 두었습니다.
👉 특약2를 뺐을 때 겉보기 절감률과 실질 절감률이 얼마나 벌어지는지 보기
조합을 고르기 전에 확인할 순서
보장 범위를 다 읽었다면 남은 일은 본인 기록과 맞춰 보는 것입니다.
1. 지난 3년 보험금 지급내역을 항목별로 뽑습니다. 가입한 보험사 앱이나 콜센터에서 받을 수 있습니다. 기억이 아니라 기록으로 봐야 합니다.
2. 그 내역에서 면책 목록에 해당하는 항목을 걸러냅니다. 도수치료·체외충격파·비급여 주사가 여기서 빠집니다. 남은 금액이 특약2가 실제로 맡을 수 있었던 부분입니다.
3. 남은 금액을 연평균으로 환산해 특약2의 연간 보험료와 견줍니다. 금융위원회·금융감독원이 Q&A에서 제시한 방법이 이것입니다. 연간 납입액과 예상 수령액을 나란히 놓고 보라는 안내입니다.
4. 중증 쪽 공백은 따로 판단합니다. 특약1은 산정특례 질환 비급여를 연 5,000만원까지 맡는 자리라 성격이 다릅니다. 금액 비교만으로 결정할 항목이 아닙니다.
내가 어떤 보험에 들어 있는지는 한국신용정보원의 내보험다보여(credit4u.or.kr)에서 확인할 수 있고, 약관 해석이 애매하면 가입 보험사 콜센터에, 분쟁이나 상담이 필요하면 금융감독원 1332에 문의하는 것이 정확합니다.
⚠️ 이 글은 특약을 빼라거나 넣으라고 권하지 않습니다. 위 내용은 약관과 공시 자료에서 정리한 판단 재료이며 감독당국이 정한 기준이 아닙니다.
자주 묻는 질문
Q. 특약1과 특약2를 둘 다 넣으면 비급여가 전부 보장됩니까?
아닙니다. 두 특약을 모두 넣어도 면책 목록에 있는 항목은 그대로 빠집니다. 비중증 목적의 도수치료·체외충격파·비급여 주사제, 미등재 신의료기술, 첨단재생의료, 치과·한방치료, 진료재료 구입비, 간병비가 대표적입니다. "비급여 전체 보장"이라는 표현은 면책 목록을 뺀 나머지 전체라는 뜻으로 읽어야 합니다.
Q. 특약2의 연간 한도 1,000만원은 어떻게 채워집니까?
상해비급여와 질병비급여에 각각 1,000만원씩 잡히고, 각 금액은 입원과 통원을 합쳐 계산합니다. 다만 한도에 닿기 전에 다른 제한이 먼저 걸리는 경우가 많습니다. 통원은 연 100일에 하루 20만원, 상급병실료 차액은 하루 평균 10만원, 비급여 MRI는 연 200만원으로 항목마다 천장이 따로 있기 때문입니다.
Q. 자기부담 상한 500만원은 특약2에도 적용됩니까?
약관에서 확인한 자기부담 상한은 특약1 쪽 규정입니다. 상급종합·종합병원 입원에서 생긴 공제금액이 연 500만원을 넘으면 500만원까지만 공제하는 구조이고, 그마저도 근골격계 이학요법·체외충격파·주사료 관련 비급여는 상한 계산에서 빠집니다. 상한이 모든 항목을 덮는다고 이해하면 실제 부담을 과소평가하게 됩니다.
Q. 질병 코드 면책 목록은 특약1에도 똑같이 적용됩니까?
이 글에서 정리한 코드 목록은 특약2의 질병비급여 종목에 붙은 면책입니다. 특약1은 산정특례 대상 질환을 전제로 하는 특약이라 적용 구조가 다릅니다. 두 특약의 면책 조항은 각각 따로 읽어야 하며, 본인이 가입하려는 회사의 약관에서 해당 조문을 직접 확인하시기 바랍니다.
Q. 이 글의 한도 숫자를 그대로 믿어도 됩니까?
이번에 읽은 5세대 약관은 보험사 한 곳의 계약전환용 약관입니다. 한도와 자기부담률은 금융위원회 보도자료 및 공시 자료와 어긋나지 않았지만, 세부 문구는 회사마다 다를 수 있습니다. 가입을 결정하기 전에 해당 회사의 약관 목차에서 특별약관1과 특별약관2를 찾아 제1조·제3조·제4조·제5조를 직접 대조해 보시는 편이 안전합니다.
정리
5세대 실손은 급여를 보는 기본계약 위에 중증 비급여와 비중증 비급여를 각각 얹는 구조이고, 고를 수 있는 조합은 네 가지입니다. 중증 쪽은 연간 5,000만원, 비중증 쪽은 연간 1,000만원으로 한도의 무게가 다르고, 자기부담률과 통원 제한도 서로 다릅니다.
어느 조합을 고르든 면책 목록은 그대로 빕니다. 도수치료와 체외충격파, 비급여 주사제가 여기에 들어 있고, 질병으로 치료받는 경우에는 비만·요실금·항문질환 같은 코드가 추가로 빠집니다.
보장 범위를 확인했다면 다음은 본인 기록입니다. 지난 3년 지급내역에서 면책 항목을 걸러내고 남은 금액을 보험료와 견주는 것이 금융당국이 제시한 방법입니다.
2026년 9월 20일 기준으로 작성했습니다. 보험사 약관 원문과 금융위원회·금융감독원 Q&A, 보험다모아 공시를 바탕으로 정리했으며, 약관 문구와 시행 시점은 회사마다 다를 수 있습니다. 특정 상품이나 회사를 권유하는 글이 아닙니다.
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